3BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THỦNG DẠ DÀY TRẺ EM.

Ths. Bs Nguyễn Tải – Bs Lê Minh Tuân
Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Quảng Nam

TÓM TẮT:

Mục đích: Báo cáo một trường hợp lâm sàng này nhằm mục đích trao đổi kinh nghiệm với các đồng nghiệp về một kỹ thuật có thể sử dụng tại tuyến tỉnh để điều trị thủng dạ dày ở trẻ em.
Phương pháp: Báo cáo một trường hợp lâm sàng
Kết quả: Một bệnh nhân nam, 11t, vào viện với đau bụng, tiền sử bệnh không có gì đặc biệt. Chụp Xquang bụng đứng có hình ảnh liềm hơi dưới hoành bên phải. Chỉ định phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng, hậu phẫu ổn định và xuất viện sau 4 ngày..
Bàn luận và kết luận: Bệnh lý thủng dạ dày- tá tràng do loét xảy ra ở trẻ nhỏ là hiếm gặp. Phẫu thuật nội soi là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả đối với bệnh thủng dạ dày trẻ em.

ĐẶT VẤN ĐỀ.

Thủng dạ dày là một cấp cứu thường gặp ở người lớn, nguyên nhân chủ yếu do loét. Viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em đa số do nhiễm vi trùng H.pylori (HP). Vi trùng này lây qua đường miệng - miệng, nghĩa là gia đình có nguời bị nhiễm HP, học bán trú ăn chung với bạn cùng lớp bị nhiễm HP. Vi trùng theo đuờng miệng - phân do vệ sinh ăn uống kém, ô nhiễm môi trường, nguồn nước nhiễm bẩn. Tuy nhiên, đối với các trường hợp thủng dạ dày, tá tràng, nhiễm HP chỉ là yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh, Nguyên nhân cũng rất quan trọng là yếu tố tâm lý, học tập căng thẳng, xem tivi, chơi game quá nhiều, thức khuya, ăn nhiều thức ăn nhanh không đúng giờ giấc. Tuy nhiên, thủng dạ dày do loét ở trẻ em là hiếm gặp, chúng tôi báo cáo một trường hợp thủng loét hành tá tràng ở bé trai 11 tuổi được diều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Quảng Nam.

BỆNH ÁN.
Phần hành chính:
- Bệnh nhân: Cao Anh V., 11 tuổi, nam.
- Địa chỉ: Thị trấn Nam Phước-Duy xuyên-Quảng Nam.
- Vào viện ngày: lúc 20h00 ngày 02/2/2016.
- Số bệnh án lưu trữ: 11261.
- Chẩn đoán: Thủng dạ dày.
- Ngày phẫu thuật: 21h00 ngày 02/2/2016.
- Phương pháp : Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày.
- Ngày ra viện: 06/2/2016.
Bệnh sử: Cách nhập viện 6 giờ bệnh nhân đau lâm râm vùng thượng vị, sau đó đột ngột đau tăng lên dữ dội. Tiền sử gần đây bệnh nhân hay đau lâm râm vùng thượng vị, ngoài ra không có bệnh gì đặc biệt trước đây. Thăm khám lâm sàng bệnh nhân đau và phản ứng toàn bộ thành bụng, đau nhiều vùng thượng vị, không sốt.
Cận lâm sàng: Bệnh nhân được làm các xét nghiệm về máu, xét nghiệm nước tiểu, siêu âm và chụp Xquang bụng đứng không chuẩn bị.

Hình Xquang bụng đứng: Hình ảnh liềm hơi dưới hoành phải (mũi tên đỏ).

Chẩn đoán: Thủng dạ dày trẻ em.
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.
Tường trình phẫu thuật:
- Vào Trocar rốn 10mm phương pháp hở Hasson.
- Bơm hơi CO2 tốc độ 1,5l/phút.
- Đặt tiếp 2 trocart 5mm hai bên hạ sườn.

- Quan sát ổ phúc mạc thấy gầm gan và Douglas nhiều dịch đục, vùng hành tá tràng có lỗ thủng đường kính 5*7mm mềm mại (loét non).
-

- Tiến hành khâu lỗ thủng bằng chỉ Vicryl 2.0 mũi chữ X. Không phủ mạc nối.
- Tưới rửa và hút làm sạch ổ phúc mạc.
- Đặt 1 dẫn lưu gầm gan.
- Xả khí, rút Trocarts, đóng các lỗ Trocar.
-

Hậu phẫu: Dùng kháng sinh, giảm đau, kháng tiết dạ dày.

KẾT QUẢ:

- Sau 24 giờ thay băng, vết mổ khô sạch.
- Dịch qua ống dẫn lưu ít, rút dẫn lưu và cho ăn ngày thứ 3.
- Hậu phẫu ngày thứ 4 bệnh ổn định, cho xuất viện.

Hình bệnh nhân tái khám sau 2 tuần

BÀN LUẬN VÀ KẾT LUẬN
Đau bụng cấp trẻ em thường gặp là do các bệnh lý thường gặp như: viêm ruột thừa, lồng ruột, thoát vị nghẽn, viêm phúc mạc tiên phát. viêm dạ dày ruột cấp,viêm gan siêu vi, sỏi mật, viêm túi mật, viêm tụy, nhiễm giun đũa, giun móc, viêm loét dạ dày, nhiễm trùng đường tiểu, sỏi tiết niệu…Chính vì vậy bệnh thủng dạ dày trẻ em thường đến viện trễ, công tác khám và chẩn đoán nếu không kịp thời sẽ làm tăng nguy cơ tình trạng nặng nề và biến chứng.
Hua và cộng sự mô tả 52 bệnh nh bị bệnh thủng loét dạ dày. 90% bệnh nhân là thanh thiếu niên, và 80% số bệnh nhân tham gia là nam, nhỏ nhất là bé gái chín tuổi. Một công bố vào năm 1988, trong 36 bệnh nhân bị bệnh loét dạ dày ở độ tuổi từ 6 đến 18, đã lưu ý rằng trẻ em dưới 10 tuổi, tất cả loét dạ dày tá tràng là thứ phát với các nguyên nhân: do điều trị bằng thuốc hoặc bệnh nhi có bệnh lý nội khoa nặng, hoặc tăng áp lực nội sọ…Bệnh nhân hơn 10 tuổi thì có một tỷ lệ tái phát cao (67%) [4].
Một số các báo cáo có ghi nhận tình trạng viêm ruột thừa kèm theo. Có tác giả cho rằng viêm ruột thừa là điều kiện kích hoạt thủng dạ dày, trong khi đó một số tác giả khác ghi nhận ruột thừa viêm chỉ là thứ phát sau thủng dạ dày [4].
Trước đây điều trị thủng dạ dày trẻ em là phẫu thuật mở kinh điển với đường mổ giữa bụng dài. Từ khi phẫu thuật nội soi chính thức ra đời (Phillip Mouret thực hiện đầu tiên năm 1987 ca cắt túi mật nội soi tại Pháp) thì đã có cuộc cách mạng bùng nổ ứng dụng phẫu thuật nội soi trong ứng dụng điều trị các bệnh lý phẫu thuật ổ bụng trong đó có thủng dạ dày trẻ em.
Các tác giả trong và ngoài nước đều chứng tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật nội soi điều trị thủng dạ dày trẻ em với ưu điểm ít đau, thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, nhanh hồi phục…
Trong báo cáo của Wong và cộng sự, 17 bệnh nhi bị loét dạ dày tá tràng thủng có hai bệnh nhân xuất hiện chảy máu tiêu hóa sau mổ và được điều trị bảo tồn không cần phẫu thuật [1].
Vai trò của kháng tiết ở trẻ em chưa được nghiên cứu rộng rãi. Edwards và cộng sự báo cáo 29 bệnh nhi mắc bệnh loét dạ dày phức tạp, 5 đã được điều trị kháng acid ở thời gian đầu sau mổ. Tuy nhiên hầu hết các tác giả đều sử dụng kháng tiết trong bệnh thủng dạ dày trẻ em [2].
Sự phổ biến của nhiễm H. pylori đã giảm tại Hoa Kỳ và châu Âu. Mặc dù vậy, tỷ lệ vẫn còn cao ở châu Á và các nước đang phát triển. Truyền bệnh được cho là xảy ra thường xuyên nhất từ người sang người, và trẻ em thì phổ biến nhất để có được lây nhiễm từ mẹ sang con [3]. H. pylori có thể được chẩn đoán thông qua phương tiện xâm lấn và không xâm lấn, trong đó bao gồm nội soi sinh thiết, hoặc một thử nghiệm urease hơi thở, phát hiện các kháng thể trong huyết thanh, nước tiểu, hoặc nước bọt, hay kháng nguyên trong phân. Tỷ lệ thủng loét dạ dày tá tràng ở trẻ em đã giảm ở các nước công nghiệp phát triển. Bệnh loét dạ dày có nhiễm H. pylori có tỷ lệ tái phát cao [1].
Thủng dạ dày trẻ em là bệnh hiếm gặp. Số liệu báo cáo cho thấy xu hướng gia tăng bệnh này ở Việt Nam. Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày là phương pháp an toàn, hiệu quả ngay cả trong trường hợp lỗ thủng lớn, phức tạp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Azarow, K., Kim, P., Shandling, B., and Ein, S.A. 45-year experience with surgical treatment of peptic ulcer disease in children. J Pediatr Surg. 1996; 31: 750–753
    2. Goldman, N., Punguyire, D., Osei-Kwakye, K., and Baiden, F. Duodenal perforation in a 12-month old child with severe malaria. Pan Afr Med J. 2012; 12: 1.
    3. Yadav, R.P., Agrawal, C.S., Gupta, R.K., Rajbansi, S., Bajracharya, A., and Adhikary, S. Perforated duodenal ulcer in a young child: an uncommon condition. JNMA J Nepal Med Assoc. 2009; 48: 165–167
    4. Sanabria, A.E., Morales, C.H., and Villegas, M.I. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005;
    5. Sara Morrison, Peter Ngo, Bill Chiu. Perforated peptic ulcer in the pediatric population: A case report and literature review. Journal of Pediatric Surgery. 2013 Volume 1, Issue 12, Pages 416–419